申请人信息

公民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

联系电话

传真

联系地址

电子邮箱

邮政 编码

法人/ 其它组织

名    称

法人代表

机构代码

联系人 姓  名

联系人电话

传  真

联系地址

邮政编码

电子邮箱

申请时间

20  年  月  日

所需信息情况

信息涉及单位

所需信息内容描述

所需信息用途

所需信息的提供方式（可选） □ 纸质   □ 电子邮件  □ 光盘 □ 磁盘

获取信息的方式（可选） □ 普通邮寄     □ 特快专递   □ 传真 □ 电子邮件     □ 网上下载   □ 自行领取

办理情况

回执

您提出的关于“                                             ”的申请收悉。我厅将于于20   年   月   日前予以答复。                                                                                                   20    年    月   日